會員大會代投票及代領獎學金委託書

委託書

	本人_________因故不克前往領取獎學金、獎狀、選票(請圈選)，故委託___________代為辦理相關事宜。 此致_______________________中華民國血友病協會
		委託人簽名或蓋章:______________________ 受委託人簽名或蓋章:____________________ 受委託人身分證字號:____________________ 受委託人地址:__________________________ ______________________________________ 受委託人電話：________________________

 

中    華    民    國  ________  年 ____ 月 ____ 日