病患牙齒之治療與照護

輔大學護理系 教授 毛新春

血友病患者必須瞭解自己缺乏凝血因子的事實，或許無須告訴他人，但是就醫診療時務必一定要告訴醫生，自己是血友病患者。尤其是到牙醫診所看牙齒，尚須具備牙齒治療的知識，以確保自己生命的安全。


許多血友病患者在提及拔牙時的慘痛經驗時，仍心有餘悸。列舉兩個案例如下：

個案一：以前牙齒流血流了兩個月，流到貧血也不知道該怎麼辦，血用兩個奶粉罐子裝的滿滿的；那個牙科診所也不會看(醫)，血塊都是一大塊一大塊的，流到走路都會昏倒，臉色都蒼白…..。（此乃出血過多所出現貧血的徵象）

個案二：有一次去拔兩顆牙，拔牙時我有跟醫生說，我破皮常常流血不止，他說那和正常人一樣沒有關係，結果拔牙後血流了七天六夜，害的我昏睡。我睡在在診所，醫生用燒的、用縫的，打止血針也沒有止住，流出來的血都是一塊一塊的，還是一直出血，醫生也不知道該怎麼辦！他也沒睡。

由上述實例可以清楚的看出問題之所在，一、是個案未明確告訴醫生自己有血友病，因此未做好拔牙前應有的準備，導致拔牙後血流不止。二、是醫療專科化，專科醫師未必精通非其專科之疾病，當個案告訴牙醫師自己的特殊狀況，醫師並未意識到，顯示該牙醫師對血友病患毫無概念，以致術前未做應有的準備，出血不止時也處置不當，且束手無策。醫學中心或綜合醫院牙科醫師在治療前或遇緊急狀況尚可經由會診方式或聯合照會診療；然而，牙科診所則易發生術後出血不止卻不知所措的困境，顯示出血友病患者牙病治療的潛在危機。

血友病患者和一般病患一樣會有齲齒、牙周病，造成牙痛、牙齒腐壞等問題，然而，血友病患的治療則較一般病患更具危險性，連拔牙都可能對生命造成威脅；因此，血友病患必須記住，牙病之預防遠較治療為佳，而且更經濟、更安全。

牙齒的照護 :

齲齒的預防

1. 氟(Fluoride)：氟化物質被琺瑯外表吸收，可幫助強化牙齒琺瑯之硬度，而增進牙齒對酸侵蝕的抵抗力，防止牙齒腐敗，因此預防齲齒最佳的方法就是從飲食中攝取足夠氟化物質。研究已證實飲用水中氟含量超過1.0 ppm的兒童，發生蛀牙的可能性比飲用水氟含量低於0.5 ppm的兒童低很多，目前我國自來水已加氟；加氟的牙膏對成長中的兒童而言，是另一種氟的來源。

2. 飲食：

1） 減少會增加牙齒腐蝕之含糖食物，尤其是所有加工食品，包括甜糕餅、餅乾、飲料等均含有糖份。

2） 限制兩餐間食用糖份較高的點心，如含麥芽糖、蔗糖等食物。因任何含糖飲食均會使唾液中之酸度增加，PH質（酸鹼度）降低至5.5以下（正常為7.0），使琺瑯之礦物質流失，易造成牙齒腐敗。

3. 經常維持口腔衛生，去除食物殘渣留在牙齒表面，以防止細菌增生。

上述三種方法如果能配合運用，則血友病患發生齲齒之發生率可大為減少，將可降低血友病患之痛苦與焦慮。齲齒問題會影響任何年齡，主要為兒童與青少年患者。

牙周病之預防

牙周病是牙齦和支持牙齒的一些組織發生發炎及變性的情形。牙周病最常見的問題有牙齦炎（即牙齦的炎性反應），及齒周膜炎（牙齦發炎及支撐牙齒的一些組織、牙骨病變）且會形成齒斑，齒斑上的細菌會釋放出不同類且具有破壞力的外毒素、西每及有害的物質，使牙齦組織發炎，如紅、腫、膿液及口臭等，並且較敏感，極小的刺激就會導致流血。

1. 保持口腔清潔：可藉由口腔衛生輔助品達成之。如使用牙刷、牙線、棒狀口香糖等，其目的在清除齒菌斑。再用漱口水漱口，可以減少口腔內可能致病之菌叢，也可以減少其對牙周組織的破壞。亦或選用含有治療性酵素的牙膏，以減少齒斑之形成。

2. 推行血友病患護齒運動：在全國醫療及牙醫小組之支持與協助下，針對血友病患者擬定特別牙齒預防計畫，以減少牙病的發生機率。

牙病的治療

評估血友病患牙齒醫療需求

不僅評估牙齒醫療程序，也應就所需時間加以評估，並確定牙齒治療需求，以便迅速通知支援小組，使血友病患即時獲得牙齒照顧，以減少現行牙齒之繼續病變，同時降低未來牙病之治療需求。

評值牙齒防護醫療成效

血友病患牙病預防計畫必須逐年檢討，病患名單、住址應經常更新、修正，如此可隨時對各種病人提出切實的成組治療計畫。

整合牙醫與醫療小組協調合作

對血友病患提供服務的牙醫小組應視為整體醫療團隊之一部分；因此，牙醫部門之位置應與血友病中心位於一處或在其附近；如此，便於對個別血友病患提供成組醫療。對於各特定地區之牙醫診所必須與各醫療中心隨時保持聯繫；而各醫療中心之牙醫小組則隨時保持待命狀態，以便支援牙醫檢查評估每一血友病病患，並確定病患之牙醫需求，擬定牙齒治療策略。

實施輸注凝血因子之預備醫療措施

血友病患在牙齒治療開始前，先行輸注凝血因子；由於需考慮其成本及可行性，應先對牙病實施全部評估，包括上述預防計畫之實施狀況且經過確實診斷，才能對血友病患進行確實的牙齒治療。如拔牙、深部牙結石刮除或下牙神經（下頷lower jaw）預期對牙組織作深入注射時，輸注凝血因子應上升達50％；若治療程序複雜時，凝血因子可能需要增加高達100％。如果實施治療過程較預期的時間長，則術後凝血因子之輸注應由50％增加至100％（Barry, 1996）。

拔牙

外科拔牙不宜輕易實施，除非環境絕對需要，不宜輕率行之。

成年血友病患接受牙醫治療，手術後醫生應開Tranxamic acid 500 mg每天四次，一次一粒讓病人服用10天，以防凝血受阻；兒童之劑量依年齡體重調整。若未拔牙或進行牙周病治療，僅行牙齒修復，手術後服用Tranexamic acid七天即可(Barry, 1996)。

1. 在不同部位拔掉四顆牙齒所造成的外傷較在同一部位拔除四顆牙齒為輕，因在同一部位受傷範圍較廣。

2. 拔牙手術最重要的就是儘量少動牙齒與骨膜周圍的牙齦；因將基礎組織或骨膜上之牙齦撥起，即使是健康病患，也會造成手術後流血。拔牙手術之最佳方法就是少動周邊組織直接拔出，留下一個小孔，以儘量減少拔牙手術後流血。

齲齒治療之修復

1. 修復：血友病患者的牙齒需要修復，但是若其預後結果不明時，則不應修復，尤其凝血因子數量缺乏或手術後照顧受到限制時，更不宜實施。

2. 填補：牙齒填補之更換較拔牙更費時，尤其是血友病患的牙齒最好保留。

鬆動牙齒之處理

鬆動幼齒繼續滲血有時會造成大量失血，牙醫師對鬆動牙齒應細心地迅速拔掉，需在流血部位持續加壓與冰敷達數小時之久。

牙周病治療

如果病人牙周病範圍較廣，需要治療時，倘若病人的臼齒根部出現下滑缺損，則預後狀況需持保守態度；對於血友病患不適宜治療。

結論

正常的嬰兒，在一歲時通常已長6-8顆牙；20顆乳牙應在30個月大時長全，第一和第二臼齒通常在二歲時長出。乳牙的照顧很重要，對於良好的語言習慣，適當的飲食習慣、正向的身體心像、以及健康的恆齒結構均有重要的關係。牙齒的清潔應從嬰兒期開始，通常一歲半時可開始刷牙，二歲幼兒可學習自己刷牙，惟父母必須教導孩子正確的刷法，並督促其執行每天早晚二次。由於牙病幾乎完全可以預防，希望藉此機會提醒血友病患家長提高警覺，早些為孩子執行護牙計畫。

血友病患就醫前必須告訴主治醫師自己有血友病，手術前可與專科醫師討論是否需要會診血液科或先輸注凝血因子之準備醫療措施，以策安全。

對於牙病的治療，需加強牙醫小組與醫療團隊通力合作；更盼衛生主管機關賦予各醫學中心一項任務～隨時待命支援特殊地區之牙醫診療，以保障血友病牙病治療之安全。